Cách xác định mức hưởng bảo hiểm y tế
Cách tính mức hưởng bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh đúng tuyến, trái tuyến. Khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng bao nhiêu % và tính như thế nào....
XÁC ĐỊNH MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ
Căn cứ:
- Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014
- Nghị định 105/2014/NĐ-CP
A./ CÔNG THỨC TÍNH MỨC HƯỞNG BHYT
Mức hưởng BHYT = Chi phí KCB thuộc diện hưởng BHYT * Tỷ lệ theo đối tượng * Tỷ lệ theo tuyến
Trong đó:
1./ Tỷ lệ theo đối tượng
- 100% đối với các đối tượng sau:
+ Trẻ em dưới 6 tuổi
+ Tổng chi phí 1 lần khám chữa bệnh thấp hơn 15%mức lương cơ sở
+ Đối tượng tham gia BHYT liên tục 5 năm trở lên tính từ thời điểm đi KCB đúng tuyến và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB BHYT lũy kế trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BXHH cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”
+ Đối tượng khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã
+ Đối với người có công với cách mạng
+ Đối tượng đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, Quân đội nhân dân
- 95% đối với các đối tượng sau:
+ Đối với người đang hưởng lương hưu, người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo
+ Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn
+ Thân nhân của liệt sỹ (bố, mẹ, vợ, con đẻ)
- 80% đối với các đối tượng còn lại
Như vậy: Hầu hết người lao động làm việc tại doanh nghiệp sẽ được mức hưởng tỷ lệ đối tượng là 80%
2./ Tỷ lệ theo tuyến
- Đúng tuyến: (đăng ký bệnh viện nào khám đúng bệnh viện đó hoặc có giấy giới thiệu chuyển viện): 100%
- Trái tuyến
+ Cấp cứu: 100% (trái bất cứ tuyến nào cũng được hưởng tỷ lệ theo tuyến là 100%)
+ Tuyến huyện: 100% (áp dụng từ 01/01/2016, kể cả tuyến huyện khác tỉnh theo điểm c khoản 3 điều 22 Luật BHYT 2014)
+ Tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú
+ Tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú
+ Hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sống ở vùng kh-xh khó khăn; người sống ở vùng đặc biệt khó khăn: Khi KCB ở tuyến xã; điều trị nội trú ở tuyến huyện hoặc tỉnh được hưởng tỷ lệ theo tuyến là 100%.
B. VÍ DỤ THỰC TẾ
Ông X làm việc tại doanh nghiệp (địa bàn Hà Nội) đăng ký KCB tại Bênh viện Nam Thăng Long (tuyến tỉnh) khi đi khám chữa bệnh nội trú:
- Nếu ông X điều trị nội trú tại bệnh viện huyện Sông Lô (Vĩnh Phúc) thì được hưởng như sau:
Chi phí điều trị nội trú * 80% (tỷ lệ theo đối tượng) * 100% (tỷ lệ theo tuyến) - Tổng tỷ lệ là: 80% * 100% = 80%
- Nếu ông X điều trị nội trú tại bệnh viện Nam Thăng Long (đúng tuyến) thì được hưởng như sau:
Chi phí điều trị nội trú * 80% (tỷ lệ theo đối tượng) * 100% (tỷ lệ theo tuyến) - Tổng tỷ lệ là: 80% * 100% = 80%
- Nếu ông X điều trị nội trú tại bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc (trái tuyến tỉnh) thì được hưởng như sau:
Chi phí điều trị nội trú * 80% (tỷ lệ theo đối tượng) * 60% (tỷ lệ theo tuyến) - Tổng tỷ lệ là: 80% * 60% = 48%
- Nếu ông X điều trị tại bệnh viện Bạch Mai (trái tuyến trung ương) thì được hưởng như sau:
Chi phí điều trị nội trú * 80% (tỷ lệ theo đối tượng) * 40% (tỷ lệ theo tuyến) - Tổng tỷ lệ là: 80% * 40% = 32%
- Nếu ông X điều trị tại bệnh viện Bạch Mai (trái tuyến trung ương) nhưng thuộc diện CẤP CỨU thì được hưởng như sau:
Chi phí điều trị nội trú * 80% (tỷ lệ theo đối tượng) * 40% (tỷ lệ theo tuyến) - Tổng tỷ lệ là: 80% * 100% = 80%
Xem thêm bài viết tại: https://dailythuetrongdat.com/
-720x420.jpg)
